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                  [成都]英國安寧療護與寧養服務訪學見聞 (成都寧養院醫師 陳慧平)
                  發布單位:四川大學華西第四醫院寧養院 發布時間:2020-7-16

                  從事安寧療護的家居服務(寧養服務)已經10余年,雖然我們的工作得到國內外同行的認可及患者和家屬的高度評價,但達到“生死兩相安”仍需努力;同時2015年的全球死亡質量指數排名,英國排第1,而中國排第71位也表明我們需要向其他國家學習。于是,2019年我以訪問學者的身份到英國學習安寧療護與寧養服務。

                   

                  在英國期間我逗留時間較長的牛津大學丘吉爾醫院附屬Sobell House,建立于1976年,是集臨床、教學與科研為一體的安寧療護中心,可以提供安寧病房、日間中心、門診、社區居家服務與醫院支持/共照服務等多種模式的安寧療護,真正實現了“全人、全程、全家”服務的目標。現將訪學的一些見聞和感悟與大家分享,希望能帶給大家一點啟發。

                   

                  Hospice

                  英國的安寧療護起源于Hospice,自1967年Cicely Saunders建立St. Christopher's Hospice,提供現代意義的安寧療護以來,目前已經有200多家Hospice分布在英國各地。其中絕大部分Hospice的經費幾乎全部來源于慈善基金,只有少數Hospice同時獲得英國全民醫療系統n (NHS,National Health Service) 的資金支持。

                   

                  我訪問了4家Hospice,包括St. Christopher's Hospice和1家兒童Hospice,給我留下深刻印象的是他們卓越的整體關懷和全人服務,但這是需要物質和人員保障的。首先,從硬件來看,不論是位于市區還是郊區,美麗的花園和自然景觀都是標配,房間一定是溫馨舒適的,康復場所與設備、休閑娛樂設施、沐浴理發等生活設施也一應俱全。從軟件上看,Hospice都有多位兼職的專科醫生和專職的護理人員,物理治療師、職業治療師及其他各種治療師必不可少,此外還包括靈性照護人員和志愿者。

                   

                  作者 (第二排,左二) 參加St. Christopher's Hospice的Multi-Professional Academy課程

                   

                  安寧病房

                  幾乎所有的Hospice都提供安寧療護病房服務,但床位并不多,通常只有10張左右,并且近年來由于經費的短缺,有的Hospice不得不縮減床位,例如原本收治16歲以下兒童和少年的Helen Douglas Hospice,目前因床位減半,只收治7歲以下兒童。但讓我沒想到的是,每一名住院患兒都會有一名護士24小時照護,因為他們認為這樣可以讓患兒的父母得到充分休息,并且不這樣做患兒隨時可能有風險。

                   

                  牛津大學丘吉爾醫院附屬的Sobell House 是極少數主要由NHS支持的Hospice, 其安寧病房由安寧療護顧問醫生領導(在英國,安寧療護醫生與腫瘤科、老年科的醫生一樣,有完善的專科培養體系),重點處理患者包括疼痛在內的多種難治性痛苦癥狀。同時,專科護士提供舒適護理和人文關懷,社工和福利顧問幫助安排出院計劃和尋找各種社會資源解決患者出院后的照顧問題和經費困難,營養師、藥師提供營養建議和用藥咨詢,物理治療師和職業治療師維護患者的身體機能和自理能力,靈性照顧人員盡力緩解患者和家屬的精神心理痛苦,居喪關懷團隊對喪親家屬進行心理輔導等。以上多專業團隊的協同工作確保了整體關懷的提供。

                   

                  社區居家安寧療護/寧養服務

                  英國的寧養服務常常是由社區居家安寧療護專業團隊 (CPCST,Community Palliative Care Specialist Team) 和家庭醫生 (GP,general practitioner) 與社區護士 (DN,district nurse) 共同提供的,St. Christopher's Hospice早在1969年就建立了第一支CPCST。以我訪學的Sobell House為例,它的社區居家安寧療護專業團隊有1名顧問醫生和1名專科醫生,以及10-15名高年資的專科護士,還有各種兼職的治療師等。

                   

                  作者與St. Christopher's Hospice最好的禮物合影-The window for your life


                  每個專科護士負責2-3個片區,平均管理20-30個患者,日常工作包括每周一次的MDT (Multi-Disciplinary Team) 會議,討論疑難病例;定期的電話隨訪,定期和根據需要的家訪,評估患者病情變化和家屬需求;與DN聯系,給GP寫信,指導用藥和護理;必要時安排轉介患者到病房等。此外,CPCST也負責門診和所有轉介到安寧療護中心患者的分診。居家的患者在病情允許的情況下,通常被鼓勵參加日間中心的活動,包括在治療師的指導下,進行適當的康復鍛煉,以盡量維持其身體機能,保持獨立性。

                   

                  醫療服務與社會服務的有機結合

                  這次訪學讓我深有感觸的一點是英國的保障體系將醫療服務 (health care)與社會服務 (social care) 無縫連接,保證有需要的患者和家屬都能享受到應有的社會福利。Sobell House只有18張床位,卻有2名專職社工和1名兼職福利顧問,患者出院時他們會評估患者回家或到護理院后的醫療需求與社會需求(房租、日常生活開銷、照護費用等),醫療經費由NHS支付,確實存在經濟困難的,幫助其申請當地政府的福利資助,滿足基本社會需求,從而解決了生命末期患者的后顧之憂。

                   

                  醫院共照服務

                  英國醫院內的安寧療護服務目前主要是由醫院安寧療護專業團隊 (HPCST,Hospital Palliative Care Specialist Team) 提供的共同照護。據我所知,只有利物浦大學皇家醫院建有12張床位的安寧病房。HPCST的團隊成員與CPCST的成員構成類似,也是由顧問醫生指導,專科護士為主體。

                   

                  Sobell House的HPCST負責牛津大學3所附屬醫院的共照服務,大約每天探訪30名患者,有時候也會多達50多名,他們在提前了解病情后,到各科室患者床旁獨立訪視患者,進行必要的問診查體評估,形成會診意見,記錄在案,同時計劃下一次探訪時間;然后由患者的主管醫生安排醫囑,或由經過處方專業培訓獲得處方權的會診專科護士 (目前有2名,計劃將來培養更多) 直接下醫囑。共照服務是有計劃和連續的,通常持續數天或數周,然后會根據患者病情,或轉介給CPCST,或轉介到安寧病房等。

                   

                  義工服務 (志愿者服務)

                  安寧療護是一項艱巨而辛苦的工作,除了健康執業人員之外,義工服務也是不可或缺的重要部分,歐洲姑息關懷學會2019年已將義工服務納入安寧療護發展水平衡量指標之一。St. Christopher's Hospice擁有上千名義工,在居家和社區安寧療護服務中發揮了重要作用。

                   

                  牛津大學附屬的Sobell House目前也有100名義工,他們經過一段時間的專業培訓 (最長半年),可以承擔除了醫療服務之外的所有工作,包括病人的基本照顧與轉運、輔助治療,家屬的居喪關懷、心理支持,策劃舉辦慈善募捐活動等等。我在參加Sobell House舉辦的溝通與交流中級培訓班時,坐在我旁邊的就是1名義工,她退休后就一直在這里做義工打理花園,我問她為什么要自費來參加這個課程,她很自然地說,希望自己以后在與生命末期患者和家屬交流時,能夠更加專業和幫助到他們。她輕描淡寫的一句話卻讓我很感動。


                  結語

                  時光飛逝,1年的訪學很快結束了。英國的訪學讓我意識到,安寧療護不僅要緩解患者的痛苦癥狀,還要維護他們的獨立自主,才能保持其尊嚴;既要開展居家服務和醫院共照服務,也需要建立安寧病房提供復雜病例的專科服務。

                   

                  目前,姑息醫學在我國還不是一個臨床專業學科,能夠提供專業安寧療護的醫護人員匱乏,開展的教育培訓也參差不齊,缺乏統一的標準與規范。國家在3年前出臺的《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》、《安寧療護實踐指南(試行)》是踏出安寧療護的一大步,要將安寧療護普及到所有醫療機構,還有很長的路要走。

                   

                  原創聲明

                  • 配圖為作者提供。
                  • 歡迎轉載,請務必注明作者和出處;請勿擅自修改文章內容及封面圖,以尊重知識產權。

                   

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