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                  第二階梯藥物對中重度癌痛治療的臨床觀察
                  發布單位:全國寧養辦 發布時間:2008-6-20

                                                                       中國醫科大學附屬盛京醫院寧養院 
                                                                                       孫建純 王莉
                         我院自2001年1月8日開始收治第一例晚期癌痛貧困病人至今,7年多來已為近3600例癌末病人實施了“臨終關懷”行動。在寧養療護過程中,我們嚴格按照世界衛生組織(WHO)推薦的“三階梯治痛指導原則”,根據癌瘤侵蝕組織器官和部位的不同,隨時評估每個病人的疼痛性質和程度,及時選擇不同類型的鎮痛藥物進行臨床治痛,收到了良好的治痛效果和積極的社會反響。
                  臨 床 資 料
                          按照李嘉誠基金會全國寧養醫療服務計劃辦公室下達的要求,我院收治的惡性腫瘤病人均符合“癌、晚、痛、窮”四項標準。因此,7年來所服務的癌末病人絕大多數是NRS>8分以上的重度癌痛患者,故首選用藥多為第三階梯藥物。但寧養療護實踐也使我們看到,在眾多晚期癌痛病人中,也確有為數不少的重度以下疼痛病患。對于這些NRS評分在4~7分間的中、重度疼痛病例,我們則以第二階梯為“主打”藥物,且把具有緩釋作用的曲馬多作為“一線”用藥,同樣收到了比較理想的臨床治痛療效,不僅能夠保證對這部分病人寧養療護服務品質的需要,而且與強阿片類藥物相比較,這些藥物更少不良反應和更具安全性。同時,從藥物經濟學角度衡量,第二階梯藥物也具有相對廉價和服用方便等優勢,具體資料如下表:
                  第二、三階梯類藥物治療癌痛病例比較
                  用藥類別 病人例數 % NRS評分 接受寧養 (天) 寧養療護 (元/例) 人均每日 (元/日)
                  服務時間 藥物費用 寧養藥費
                  第二階梯藥物 691 18.9 4-7 139.4 765.57 24.44
                  第三階梯藥物 2905 81.1 8以上 87.1 2335.34 55.17
                  合 計 3596 100   92.2 2069.32 53.95治 療 常 規
                  1、藥物品種:在我院寧養療護用藥目錄中,7年多來對第二階梯藥物一直限定在曲馬多緩釋片(舒敏)、磷酸可待因片、氨酚待因和鹽酸布桂嗪片(強痛定)4個品種,使用起來比較單一、簡便。
                  2、病人選擇:對于經臨床NRS評估在4-7分間的中、重度疼痛患者,或在接受寧養療護前已在院外購服曲馬多(多為即釋片),或其它弱阿片類藥物可使其疼痛控制在NRS<3的病人,在首次接受居家服務后,一般均選用第二階梯藥物進行規范化治痛,并按我院自行制訂《寧養療護必讀》中的“治療常規”要求,在24~72小時內密切注視其藥物治痛劑量的滴定和療效觀察,以確定每個病人服用第二階梯藥物的個體化劑量。在整個用藥過程中,寧養院始終保持與患者及家屬間的信息溝通(居家訪視、電話熱線、病志記錄等),隨時反饋治痛效果及病情變化,以便及時評估疼痛程度和調整用藥劑量、劑型或品種。
                  3、用法用量:對適合應用第二階梯藥物的癌末病人,我院的習慣處方是以曲馬多緩釋片為主,根據病情和年齡等具體情況,每12小時投予100~ 200毫克口服;同時在兩次服藥之間若發生癌性暴發痛,則以常規劑量的可待因、氨酚待因或強痛定口服片予以解救;對于有骨轉移或骨痛者,按常規合并服用對乙酰氨基酚或其他非甾體類藥物。對于每日已口服足量曲馬多(400毫克)而止痛效果不佳(NRS>3),或每日暴發痛超過3次以上者,則及時更換第三階梯藥物予以調整。
                  案 例
                  病例一:秦××,女,16歲,中學生,病歷號 03220/816
                  臨床診斷:鼻咽癌晚期,合并頸部和耳后淋巴結轉移。
                  主要癥狀: 2002年初確診后曾行化學治療4個療程和3個療程的根治性放療,頭部CT影像證實已有顱底廣泛受侵和骨質破壞。放、化療后頭頸部腫大的淋巴結逐漸消退,但殘留的頑固性頭痛嚴重影響病童的飲食起居和學習,接診時病童已雙側耳聾(聽神經受累)和全口牙齒脫落,頭痛難耐令人不忍目睹,NRS>7。
                  用藥經過: 03.7.8. ~ 07.1.14.曲馬多100mg/Qd(晚間), 氨酚待因500mg/Bid(日間)
                  07.1.15. ~ 至 今 可待因30mg/Qd(晚間), 氨酚待因500mg/Bid(日間) 或加服撲熱息痛500mg/Bid
                  治痛效果:自2003年7月8日開始接受寧養療護,至今已超過58個月,前40個月主要以服用曲馬多為主治痛,病童可以堅持正常的學習和生活,NRS<2,無“成癮”表現。目前已是20歲的高職學生,學習優秀,明年畢業。
                  經費小結:曲 馬 多 100mg×2670片 13296.60元
                  氨酚待因 500mg×3487片 1009.78元
                  可 待 因 15mg×1552片 698.40元
                  撲熱息痛 500mg× 240片 33.60元
                  安 定 2.5mg× 24片 1.68元
                  總 計 15040.06元(日均藥費10元左右)
                  病例二:謝××,女,87歲,農民,病志號06081/2248
                  臨床診斷: 乙狀結腸癌(腺型)晚期,合并腹腔淋巴結轉移
                  主要癥狀:持續性腹痛陣發性加重,伴有惡心、嘔吐,但能自由排便和排氣。疼痛發作時為典型腸絞痛,大汗淋漓,夜不能寐。NRS>7,曾自購痛力克(酮絡酸氨丁三醇)口服數月,療效一般。
                  用藥經過 :06.2.28.~07.3.21. 曲馬多100 mg/12H,強痛定60mg/sos,
                  安定5.0mg/睡前
                  07.3.22.~07.8.15. 曲馬多200 mg/12H,撲熱息痛1000mg/Q6h
                  07.8.16.~07.9.12. 曲馬多200 mg/12H
                  07.9.13.~07.10.23.曲馬多200 mg/12H,撲熱息痛1000mg/Q6h,
                  強痛定60mg或可待因60mg/sos
                  07.10.24~07.11.29.嗎啡10mg/Q4~6h
                  治痛效果:自2006年2月28日開始接受寧養療護,全程超過20個月。此間一直服用曲馬多,暴發痛時用可待因或強痛定解救,疼痛評估始終保持在NRS<2,無“成癮”表現,生活質量明顯提高。近七個月出現雙下肢骨痛及無規律發熱,加服撲熱息痛后緩解。今年7月4日病人在基本無痛狀態下度過87歲大壽,全家人皆大歡喜。一個月前出現第二階梯藥物治痛效果減退,每日暴發痛4~5次,NRS>7,開始升級為強阿片類藥物治痛。
                  經費小結 :曲馬多 100mg× 2340片 11653.20元
                  強痛定 30mg × 420片 134.40元
                  可待因 15mg × 80片 36.00元
                  撲熱息痛 500mg × 1392片 194.88元
                  鹽酸嗎啡 5mg × 200片 114.00元
                  安 定 2.5mg × 144 片 10.08元
                  總 計 12142.56 元(日均藥費20元左右)
                  病例三: 楊××,男,80歲,病志號06124/2291
                  臨床診斷: 胰腺體部癌(晚期), 合并右側腎上腺及腹腔淋巴結轉移。
                  主要癥狀:半年前經CT、超聲和MRI等影像學檢查確診后,未作任何抗腫瘤治療。接診時已臥床多日,左上腹部持續性疼痛,陣發性加劇,影響飲食和起居,NRS>7。
                  用藥經過 06.3.20. ~06.5.7. 曲馬多100 mg/12H, 強痛定30mg/sos
                  06.5.8. ~06.9.28. 曲馬多200 mg/12H, 強痛定30mg/sos
                  06.9.29. ~06.10.8. 嗎啡 10~20 mg/Q6h
                  06.10.9. ~06.11.5.多瑞吉2.5 mg~5.0mg/Q72h,嗎啡10~20 mg/sos
                  治痛效果: 患者自2006年3月20日開始接受寧養療護,至同年11月5日病故,存活7個半月。在前半年的時間里,主要以口服曲馬多治痛,暴發痛時口服強痛定解救, NRS<2,生活質量明顯提高,能上街散步、買菜。最后一個多月由于病情發展,癌瘤累及胰膽管系統而出現周身黃染、劇烈嘔吐等癥狀,治痛藥升級至強阿片類,最后無痛而終。
                  經費小結 : 曲馬多 100mg×770片 3834.60元 半年間藥費總額4116.20元
                  強痛定 30mg×880片 281.60元 日均藥費不足22元
                  嗎啡 5mg×100片   57.00元  一個多月間藥費總額1894.63元
                            20mg×110片  134.20元  日均藥費47元多
                  多瑞吉 2.5mg ×3貼 258.33 元
                  5.0mg ×10貼 1445.10 元
                  總 計 6010.83 元

                  討 論
                  1、第二階梯藥物在我院癌末病人的臨床治痛中占有相當的比例:如前所述,盡管寧養療護所服務的對象均為癌末患者,其中81.1%都是NRS評估在8分以上的重度疼痛病人。所以就總體用藥狀況而言,強阿片類藥物在我院臨床治痛中仍占主導地位。但不可忽視的是,也確有近20%的各類癌痛病人,他們的病情在尚未發展到重度疼痛之前,服用第二階梯藥物即可收到滿意的臨床效果。而且以曲馬多緩釋片為一線用藥的“處方習慣”,使我們看到了治痛效果確切、肯定,不良反應相對輕微,服藥次數較少,劑量增長緩慢,患者服用方便和依從性良好等優點(如案例1、2、3)。
                  2、第二階梯藥物在癌末病人臨床治痛中的作用:我院在7年多的寧養療護實踐中觀察到,以曲馬多為主打品種的第二階梯類藥物,對各種內臟痛的病人,治痛效果尤為理想,用藥期間既便有癌性暴發痛出現,服用強痛定或可待因等也多可迅速解救。雖然如此,這并不意味著每個患者在治痛過程中服用第二階梯藥物是一成不變的。恰恰相反,我們對業已服用了第二階梯藥物的病人,在治痛過程中臨床評估一經出現治痛效果減退、每日服用曲馬多已達極量(400mg/日)但NRS>3時,即立刻升級改用強阿片類藥物。 本文統計的691例以第二階梯藥物治痛的癌末病人,均為臨床規范服用曲馬多一周以上者。其中近70%的病人(484例),是在接受寧養服務的整個療程中有一半以上的時間服用曲馬多,其后由于病情發展和疼痛加重,才改用強阿片類藥物的(如案例2、3)。也有14%的病人(96例),是在整個寧養過程中一直服用第二階梯藥物即可達到基本無痛或無痛效果(NRS<3),直至無痛而終。
                  3、關于服用曲馬多的安全性問題:曲馬多最早用于外科手術麻醉。實踐業已證實,把有效劑量的曲馬多用于解除癌末病人的疼痛,除可能有些輕微的一過性不良反應外,一般都是安全、可靠的。國內媒體曾在一段時間內炒作某城市中學生把曲馬多作為毒品服用并成癮的消息,也引起我們對長期服用曲馬多治療癌痛的關注和憂慮。但回過頭去總結7年多走過的歷程,并認真分析每一個服用過曲馬多的癌末病人實例,至今尚未見到有對曲馬多形成明顯的軀體依賴和精神-心理依賴的“成癮”現象。無論像案例1那樣比較年輕的病人,還是像案例2那樣87歲高齡的老年患者,她們在經曲馬多口服治痛數十個月后依舊安然存活,就足以說明曲馬多的安全性。當然,在今后的臨床實踐中,我們仍然會像高度重視每一種精神類藥品的安全性那樣,繼續觀察曲馬多的安全性和“成癮”性問題。
                  4、在癌痛病人的治療中,曲馬多是“性價比”較高的“同效低價藥”之一:面對現實的中國國情,尋求“性價比”較高的臨床治痛藥物應用于癌末病人,可謂是寧養療護工作中的重要一環。因為我們的國家實在太大,腫瘤病人真的太多,衛生資源分配不盡合理,政府在腫瘤防治上的經費投入不很充足,加之更多的癌痛病人到了晚期常常已是因病致窮,一貧如洗,確是連買止痛藥都十分困難。既便李嘉誠基金會全國寧養醫療服務計劃是面向社會弱勢群體的一項全程免費治痛的人道主義支援行動,而且基金會向各家寧養院劃撥的經費也都在逐年增加,但由于種種綜合性因素的左右,各家寧養院已普遍出現經費緊張、不足或超支的現象。我院自2003年起就從藥物經濟學的角度注視到寧養藥費不斷增加的趨勢和走向,并認真分析了各類藥物在癌末病人治痛過程中的地位、作用和占藥費支出的比例,提出了在寧養療護過程中,要針對癌末病人慢性疼痛的特點,恪守WHO推薦的三階梯治痛指導原則,面對每例病人的疼痛評估實際,理性化的選用相應階梯的治痛藥物,勿須盲目追求強阿片類藥物的強力治痛效果,而忽略第二階梯類藥在中重度癌痛病人治痛上的應用價值。最近,我們在對過去7年多的臨床工作進行回顧性的總結也說明了,面對占癌末病人近20%的中重度疼痛病人,服用第二階梯類藥物在收到理想的臨床治痛效果的同時,所用藥費尚不足總體藥品費用的7%,這在緩解我院寧養經費不足的問題上也起到了積極的作用。因此,這也正是我們把以曲馬多為代表的第二階梯類藥物,視作為“性價比”較高的“同效低價藥”,堅持在寧養療護中應用數年的道理所在。
                  小 結
                          通過對我院7年多來臨終關懷工作的回顧性總結看到,在占癌末病人18.9%的中重度疼痛患者中,理性化的選用以曲馬多為一線藥物的第二階梯治療,在確保寧養療護品質的前提下,收到了治痛療效較好,胃腸道不良反應相對輕微(惡心、嘔吐、便秘等),用藥劑量增長緩慢,病人服用方便和依從性良好的臨床效果,而且所需藥費較低,是癌痛治療中比較理想的“同效低價”藥。
                                                            參 考 文 獻
                  1、孫燕等,癌癥三階梯止痛指導原則,北京醫科大學出版社,2002.
                  2、孫建純等,從藥物經濟學角度看寧養療護工作中藥品消費與止痛 過程的相關問題,第三屆李嘉誠基金會 全國寧養醫療服務計劃研討會論文集,2003.
                  3、孫建純等,寧養經費面臨不足的問題及解決辦法的探討,第五屆李嘉誠基金會全國寧養醫療服務計劃研討會論文集,2005.
                  4、王昆、謝廣茹等,臨床癌痛治療學,人民軍醫出版社,2003.
                   

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