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                  發展姑息醫學意義及模式探討
                  發布單位:全國寧養辦 發布時間:2008-6-20

                   

                  上海交通大學醫學院附屬新華醫院寧養院

                   

                  沈偉 陳強 孫瑛 張玲林 孫美蘭

                   

                  隨著醫學技術迅速發展,全世界癌癥發病檢測率呈持續增加,全世界每年新發腫瘤患者900萬;而就目前醫療技術,只有約1/3腫瘤患者可以得到治愈,2/3腫瘤患者在疾病診斷時已經為晚期腫瘤,而無法得到根治性治愈。在每年的死亡患者中1/4人群死于癌癥,在發達國家腫瘤已是繼心腦血管疾病以后的第二死亡原因。中國近年來腫瘤的發病率也同樣迅速遞增,每年由于腫瘤死亡人數超過140萬,在經濟發達的城市中腫瘤同樣是第二位的死亡原因[1]

                   

                  晚期腫瘤患者具有著共同特點:軀體癥狀的惡化、社會心理痛苦的危險增加、社會歧視和疾病病程較短,而這些共同的特點,使晚期腫瘤患者在生命最后的一段時間其軀體、心理和精神上產生巨大的壓力,遭受著痛苦折磨。許多晚期腫瘤患者及其家屬希望患者在難以治愈疾病時,醫護人員能幫助減輕患者痛苦,提高患者生活質量,能尊嚴地度過人生最特殊的一段時間。而不是無謂地對患者進行高科技、高醫療消費、高痛苦的醫療干預。所以如何面對難以治愈的末期腫瘤患者臨近死亡時,選擇一種較為清靜的、不受只為延長生命而無實質意義醫學干擾的醫療方式,越來越受到全世界醫學界的重視姑息醫學。

                   

                  世界衛生組織把姑息醫學定義為:通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,包括軀體、心理、社會需求困擾,來預防和緩解病人身心痛苦,從而改善面臨威脅生命疾病的病人和他們親人的生命質量[2]。姑息醫學是一門新興的臨床學科,是對病人積極的、整體的關懷照護,目標是為病人和其家屬獲得最好的生活質量。它提供疼痛控制和晚期腫瘤其它并發癥的緩解;維護和尊重生命,把死亡作為一個正常的過程,既不刻意加速死亡,也不拖延死亡;提供各種支持系統,幫助病人盡可能以積極的態度活著直至死亡;提供各種支持系統,幫助病人家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪;應用醫護的團隊工作方法滿足病人和其家屬整體需要,提高生命質量。

                   

                  國內通常把姑息醫學稱為臨終關懷臨終關懷暗示病人即將離去,往往對病人及其家屬帶來極大心理壓力,它是一種瀕死時期的關懷服務,屬于姑息醫學的一部分。對末期疾病的關懷是指患者死亡前幾周、幾個月甚至更長時間,所以醫學上把對末期疾病患者的關懷稱為姑息醫學。

                   

                  一、 發展姑息醫學的必要性

                   

                  1.   發展姑息醫學是建立和諧社會的需要。

                  隨著社會經濟和科學發展,社會老齡化進程加快。中國老年人口正以年均約3%的速度增長。2005年底,中國60歲以上老年人口近1.44億;到2020年要比現在純增1個億,達到2.48億。2020年以后,幾乎每10年要純增1億多,預計到2051年,將達到最大值,4.37億占總人口的比例11%[3]。建立與經濟社會發展水平和人口老齡化發展相適應的老年社會保障體系應是優先和重點考慮的對象。就目前醫療技術發展,仍有一些疾病無法治愈,包括癌癥和其它功能減退性疾病,這些末期疾病的患者通常遭受著疼痛、軀體活動限制、精神心理壓力困擾,所以需要專業醫護人員的積極照顧,減輕軀體和心理痛苦,使患者有最大程度生活質量和尊嚴死亡過程。現代醫療服務是連續的過程,從能夠完全治愈的一端延續到緩解患者痛苦的另一端,是現代社會對弱勢群體關心的體現,是現代文明社會發展的體現。

                   

                  2.   姑息醫學是現代醫學模式發展的需要。

                  近幾年來國內隨著以人為本的醫學模式發展,從原有單一的病理生理醫學模式逐漸向身、心、靈相結合醫學模式,即生理-心理-社會-倫理的模式也越來越受到社會認可[4]。在姑息醫學中除了通過專業技術,緩解患者軀體癥狀外,對末期疾病患者的關懷需求遠遠超出了對癥狀的治療,需要的是心理社會的關懷,當每況愈下病人對預期將要失去家庭、朋友感到悲痛時給予支持;當病人家屬在失去親人感到悲痛時給予支持[4]。姑息醫學也正是新的醫學模式全面體現。它更多關注的是生病的人,而不是人的疾病

                   

                  3.   姑息醫學發展有效緩解醫患矛盾。

                  目前醫患矛盾在日常醫療工作中十分突出,而醫患溝通是矛盾發生主要原因之一。在姑息醫學中十分注重與患者及其家屬溝通,提倡醫護與病人是伙伴、平等關系。溝通技巧的培訓是姑息醫學中重要的組成部分,例如如何與患者告之病情;告之內容如何決定;向誰告之;由誰告之病情;什么時候告之等等。與患者溝通時,我們醫護人員面部表情如何表達;眼睛如何接觸;溝通時姿勢如何保持;聲音語調如何改變等等,而這些溝通基本技巧恰恰是醫護人員需要提高和改進[5]

                   

                  4.   姑息醫學發展是社會有限醫療資源合理分配需要。

                  面對日益昂貴的醫學技術、不斷老年化的人群和公眾對醫療保健不斷增長的期望,有限的醫療資源成本控制政策越來越受到關注,現代醫學發展除了要求早期診斷疾病,治愈疾病,還必須用科學技能判定,什么時候不再需要作進一步的醫療干預,允許死亡的發生。在日常的醫療活動中,醫護人員經常需要考慮的是某種醫療干預是否有效,經濟上大量消耗是否值得。高效、低成本和令公眾滿意的醫療保健已成為各國日益關注的問題。姑息醫學在美國、歐洲和亞洲一些發達國家都已證實了其符合成本最小化的衛生經濟學評估,有利于有限醫療公共資源的合理應用、分配[6][7][8]


                         二、
                   完善的姑息醫學服務模式及內容


                      姑息醫學服務是全人服務,為晚期腫瘤病人提供全隊、全人、全程和全家的四全服務。在以英國為代表的姑息醫學服務中已提供較為完善的服務體系,其服務對象除了晚期腫瘤患者以外,其他的末期疾病患者也以納入服務中包括愛滋病和其它功能減退性疾病,其服務內容有病房服務、日間服務、居家服務、門診服務和善終服務、居喪支持、教育培訓。臨床服務由一名臨床科室主任和護士長負責管理和指導臨床工作[6][8]

                   

                  1. 病房服務

                  主要是進行癥狀治療、減輕家屬負擔(短期)或是愿意在醫院接受死亡。

                   

                  2. 日間服務

                  主要是讓患者獲得社會的支持,給以家屬短暫休息,基本服務包括沐浴、理發、手足保健和按摩,同時為患者提供音樂療法、藝術療法和護理保健服務。病人在認識新朋友同時,常常找到了生活的新的意義,探索到表達自我創造的機會。

                   

                  3. 居家服務

                  居家服務是專業醫護人員對患者整個家庭成員提供完善醫療咨詢和護理指導,使更多的病人能夠長期保持居住在家中,與自己親人交流。

                   

                  4.  居喪服務

                  是由受過訓練的志愿者在社會工作者的指導下,對患者的家屬和其他重要的照護者提供支持,也可以由專業護士提供。

                   

                  5.  教育培訓

                  同樣是姑息醫學服務中一個重要組成部分,其為社區保健醫生開設各種醫療服務課程,以便使他們更好地為病人提供完善照護;向社會人員提供姑息醫學的理念,使他們接受這種新興醫療服務,同時納入更多的志愿者參與服務。

                   

                  姑息醫學服務是全隊服務,參與者除了姑息醫學的專業醫生、護士外,還需要精神科醫師、物理治療師和社會工作者以及志愿者[8][9]

                   

                  近幾年來國內姑息醫學關懷在全國各地雨后春筍般相繼推出,紛紛成立了姑息病房或姑息醫院。姑息醫學在國內發展還處于起步階段,就整個服務體系而言,服務模式和服務內容不完善,主要關注于癥狀緩解,沒有真正提供全人、全隊、全家、全程四全服務。

                   

                  三、 影響國內姑息醫學發展滯后原因

                   

                  1.  醫務人員存在誤區。

                  腫瘤專科醫生或其他專業醫生往往錯誤認為停止手術、化療和放療等即不能為患者提供其他治療,等于放棄病因治療是剝奪患者生存權利,醫護人員往往會出現自責,沒有成就感;從事姑息專業醫護人員經常會覺得無所是從,缺乏作為醫生的成就感,缺乏周圍工作人員的支持,忽略了姑息醫學專業是一門從事人文關懷的新興學科。

                   

                  2.  現有醫療管理模式抑制學科的發展。

                  目前醫療專業機構關注的是醫療成果、專業人才和經濟效益;而醫務工作者考慮的是治療療效和治療帶來的不良反應;家屬考慮的是治療帶來的療效問題;而患者急于解決的是緩解痛苦。而現代姑息醫學恰恰是把四者完全統一的人文關懷學科。

                   

                  3.  社會對姑息醫學學科的意義、倫理和學科內容缺乏認識。

                  多數研究機構的政策不鼓勵姑息醫學的研究和發展,導致對姑息醫學提供的資助明顯減少。社會對末期疾病的弱勢群體缺乏各方面的精神及經濟支持。

                   

                  4.  姑息醫學學科的研究面臨困難。

                  姑息醫學研究在生命結束時進行比較困難,更何況它是一門臨床服務型的醫學學科,是對患者及患者家屬進行醫療照護,所以學科的發展將面臨巨大的挑戰。

                  隨著社會經濟和科學技術的迅速發展和公眾對生活質量提高的需求,對于那些目前尚無法治愈的疾病患者提供更多舒適、尊嚴和有價值的人性化的醫療照護將越來越受到社會和患者的接受,所以如何形成適合國內實際情況的姑息醫學發展的模式越來越得到同行關注。

                   

                  四、 建立適合國內姑息醫學發展模式

                   

                  1.  建立教學醫院姑息學科專業

                  鑒戒國外的姑息醫學模式,可在教學醫院內的腫瘤中心中成立姑息醫學專業學科或獨立的姑息醫學科,利用其影響作用和醫護人員的資源,通過中心培訓,擴大核心教學隊伍,加強各基層社區全科醫生培訓,帶動基層社區姑息醫學服務;利用教學醫院的教學資源,加強對醫學本科生、研究生和醫務工作者的教育,轉變觀念;通過醫務人員及社會媒體宣傳加強對患者及患者家屬宣傳和教育;

                   

                  2.  建立社區姑息治療服務

                  提供社區姑息治療是極其重要的,對其它醫療機構也產生重要影響。它將影響到醫院的住院率,幫助減少需要姑息治療患者占有專科床位、急診床位;增加空間,提高醫院周轉率,降低醫院的死亡率,合理分配醫院有限醫療資源;減少患者候診時間,提高醫療服務環境。社區姑息醫療主要是由社區全科醫生和社區護士擔任,其將臨床治療、整體護理和初級保健有機結合。社區姑息服務應具連續性,有更多機會和時間與患者及主要照護者進行感情交流、癥狀控制。在姑息醫療發源地英國已把姑息治療作為初級保健的重要組成部分,是其最本質部分。就是在姑息治療科的患者或專業姑息治療醫院的患者近一半患者將被安置回社區進行姑息治療服務[10][11][12]

                   

                  總之,在當今科技日新月異的時代里,垂死的生命極可能得以延續,當我們認識到軀體的疼痛、心靈的折磨能夠被緩解,我們就應該想方設法增加患者末期的生命意義,使末期患者獲得最好的生活質量。

                   

                  參考文獻

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                  2. Andrews GR,Pronoting health and foaltion in an ageing population British Medical Journal. 2001,322: 728-729

                  3. 全國老齡工作委員會辦公室.《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》,2007 .7.26

                  4. Manima A.Ethical issues in palliative care: considerationsJ.J Pain Palliat Care Pharmacother 200317(34):141-149

                  5. Gunten CF.Financing palliative careJ.Clin Geriatr Med 2004 20(4):767-781

                  6. Austin LJ.New directions in endoflife and palliative care in North CarolinaJ. N C Med J,2004, 65(5): 311-316.

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                  8.  陳麗伊. 美國臨終關懷的營利模式[J]. 中國衛生產業,2005,(02):56-59

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                  10. Sham MK.Pain relief and palliative care in Hong KongJ. J Pain P-alliat Care Pharmacother 200317(34):65-73

                  11. Sepulve et al.Palliative care:the World Health Organization’s glob-al perspective.Joumal of pain and symptom Management 2002,24:91-96

                  12. Matheus CD et al.Healthy life expectaney in 191 coantries,Lance-t,2001,16(32):168-196

                   

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