網站搜索
                  寧養院分布圖
                  用無私的手,點燃他人生命之光--加入寧養義工
                  汕醫寧養義工隊“尊重生命”海報設計比賽
                  寧養知識
                  專家經驗談癌痛的藥物治療和三階梯指導原則(一)
                  發布單位:全國寧養辦 發布時間:2008-6-21

                                                                                   孫建純   王莉

                          疼痛是一種極為常見而又經常困擾人類的病癥。醫學科學在研究和解決它的過程中, 走過了漫長的坎坷之路, 有時甚至陷入種種誤區而不能自拔。究其原因,就是因為疼痛這一疾病無論是在人們的生產和生活當中,還是在臨床醫學的各個專業學科里,它都是太常見、太普通的癥狀了,難以引起人們對它的足夠重視。并且, 人類至今仍未掌握能夠明確診斷疼痛性質、程度以及判定治痛效果的客觀指標,因此,在現實生活和臨床實踐中, 許多人對疼痛的治療只能是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫生也處于無奈之中。尤其是對一些長期患病的慢性、頑固性疼痛, 醫護人員面對林林總總的止痛藥物,卻常常莫衷一是或束手無策。在這方面最有代表性的疾病,莫過于是對由惡性腫瘤所致的癌痛的認識和治療了。
                  1 什么是癌痛
                          顧名思義, 由于身患癌癥所引起的疼痛被統稱為癌痛, 其根源一般都與腫瘤細胞侵襲機體組織所造成真實的或可能存在的組織損傷有關。癌痛與其它原因引起的疼痛一樣,可按其性質或發生部位分為銳痛、鈍痛、隱痛、牽扯痛、絞痛、電擊樣痛或腹痛、腰痛、腿痛、頭痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它與一般的疼痛的不同之處在于: 癌痛基本都屬于長期的慢性疼痛, 而且患者對癌痛的忍受程度和反應閾限又常會受到生理、心理、社會和精神等諸多因素的影響。這一點, 對于識別和治療癌痛十分重要。癌痛又分為原發部位癌痛和轉移部位癌痛兩大類,都是由于癌細胞對組織形成了浸潤之后所引起的傷害性疼痛,還可以進一步區分為軀體痛、內臟痛、神經2病理性疼痛3 種。所有癌痛都有比較明確的定位,而且疼痛加重與體位移動有著密切的關聯。癌痛性質常呈銳性、震動的壓迫感;或有擴散性,伴隨惡心、流汗;或呈燒灼樣刺痛、麻痛等等。癌痛的診治與其它疼痛一樣, 也是至今尚無明確的物理、化學、生物免疫或放射影像學等方面客觀的定性或定量指標, 一般只能靠病人的主訴來判定其疼痛程度、性質和治痛效果。然而, 病人對癌痛的敘述又常常帶有情緒色彩, 或伴有某種程度的精神心理障礙。由于癌瘤組織的作怪,癌痛多為持續性存在, 并伴隨著病程的延長和病情的發展, 疼痛的程度也會呈進行性或間歇性加劇,經常會出現癌性暴發痛,夜間尤為嚴重,常令患者寢食難安。總之,日常生活中見到的癌痛性質和部位常常是比較復雜的, 甚至呈全方位性疼痛, 臨床上又把它們稱作“癌痛綜合征”。
                  2 癌痛治療的誤區
                          據世界衛生組織報告,全球每年新發腫瘤病人不少于2 千萬, 因此而死亡的人數僅僅次于心腦血管疾病, 成為嚴重危害人類健康和生命的疾病。我國臨床流行病學調查顯示,每年新發腫瘤人數在150 萬左右, 因患癌癥而死亡的人數則在130 萬上下, 而且還有繼續上升的趨勢。更為嚴重的是, 絕大多數身患惡性腫瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,這就給數以百萬計的癌癥患者及家屬帶來了巨大痛苦。據文獻報道,在諸多新發腫瘤病人中, 即有20 % 的患者是以疼痛為起病或就診的原因; 在患病過程中, 則有30 %~50 % 的腫瘤患者一直有疼痛相伴隨; 尤其是在晚期癌癥病人當中, 合并疼痛者更不少于70 % ~85 % 。當然, 也確有10 %~15 % 的惡性腫瘤患者, 在全部病程中始終無痛。盡管疼痛嚴重地威脅和傷害著絕大多數癌癥病人,但由于傳統理念和思想認識上的落后,加之人們對治痛技術發展的信息缺乏及時的了解和掌握,致使癌痛的治療常常陷于重重誤區之中。諸如許多醫務工作者只把延長病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不注重去給病人解除疼痛以提高他們的生活質量; 也有的醫務人員甚至包括患者本人及家屬都認為, 疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時才予以治療;即便是給予鎮痛治療, 也只滿足于疼痛有所緩解就行, 而不追求無痛或基本無痛的高質量療效; 更為普遍的認識誤區是, 不敢使用阿片類藥物治療癌痛,惟恐發生成癮性;尤其嚴重的是,至今仍有許多人把早已過時了的注射杜冷丁治療癌痛繼續當作治痛常規而應用于臨床治療慢性癌痛上,甚至有人還把注射杜冷丁當作是最為理想的治療癌痛首選藥物..凡此種種,都是當前臨床醫療工作中阻礙和影響科學規范地治療癌痛所經常遇到的實際問題。
                  3 癌痛的治療對策及指導原則
                          在上個世紀80 年代以前, 人們對癌痛的治療基本上局限于傳統的綜合性措施, 包括姑息性手術切除、化學性藥物或放射性治療、祖國醫學療法(中醫藥、藏蒙藥、針灸) 、經皮刺激、硬膜外鞘內注射麻醉劑以及神經根阻滯等等。這些辦法至今對某些癌痛病例仍不失為有效的治療手段。而當時人們認為最能“立竿見影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至包括為數不少的醫務工作者。
                  自從1982 年世界衛生組織向全球醫務界推薦以口服給藥、按階梯投藥、按時服藥和個體化用藥為特點的三階梯治痛指導原則以來, 三階梯療法正在被世界各國的治痛專家所認同。三階梯原則之所以能夠打破杜冷丁注射治療癌痛這一王牌,就是因為它具有能夠有效地控制癌痛, 沒有不可接受的毒副作用, 口服、無創、使用方便, 患者有很好的依從性, 而且能夠極大地提高病人的生活、生存和生命質量等無可比擬的臨床優勢, 也因此被眾多的患者和家屬所接受,受到廣大醫護人員的歡迎。從而逐步結束了通用杜冷丁注射治療癌痛的“灰色”時代。
                  4 為什么不應該用杜冷丁注射治療癌痛
                          杜冷丁雖然也是阿片類藥物制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會退出慢性癌痛治療的舞臺。
                          4.1 成癮性 杜冷丁注射的極易成癮性早已被人們所公認和熟知。因此, 注射杜冷丁鎮痛, 只適合于手術后疼痛或由于物理、化學等因素所導致的創傷性疼痛(外傷、骨折等) 及部分
                  急腹癥或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。對于需要長期治療的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、長者也不過數天就會形成嚴重的精神-心理依賴, 出
                  現明顯的成癮性。患者一旦成癮,其對杜冷丁的強烈要求則不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。這種由于治療藥物選擇不當所帶來的弊病,將使我們面對的是“癮君子”層出不窮的嚴峻局面。這是不能不引起高度重視的大問題!
                          4.2 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果遠不是人們所期望的那么強、那么快、那么理想; 而它的一些致命弱點, 又常常不被人們所重視。在強阿片類藥物中,同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑, 其治痛強度可以是杜冷丁的10~100 倍。杜冷丁注射后雖然可以在15 分鐘左右起效,但藥效僅能維持2~3 小時; 而口服足量的嗎啡即釋片治痛, 則可在30 分鐘內起效(如果改為口含等黏膜吸收方式, 起效時間可以提前到20 分鐘以內), 藥效持續時間可延長到4~6 小時; 如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡(美施康定、奧施康定、美菲康等),藥效持續時間可增加至8~12 小時; 有條件的患者如果貼敷芬太尼, 治痛時限更可延長至72 小時。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。
                          4.3 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經毒性產物長期積累,不可避免地對機體造成嚴重損傷,這對業已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。
                          4.4 有創 杜冷丁注射屬于有創治痛, 與三階梯治痛原則所要求的口服、無創治療的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。況且,杜冷丁注射過量或由于操作不當導致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報告,在國內外已不是什么新鮮事了!
                  鑒于以上幾點,世界衛生組織向全球醫務界極力推薦三階梯治痛原則,其道理之所在是顯而易見的。
                  5 三階梯治痛所包含的內容
                          藥物治療是控制慢性癌癥性疼痛的主要方法,正確的治痛措施可以使95 % 以上的患者疼痛得以緩解。世界衛生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是: ①對于初起的輕度癌痛病人,可以使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時使用或不用輔助類藥物。這就是第一階梯的治痛階段。②對于從輕度疼痛發展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時視病情需要決定是否同時使用非甾體類藥物和輔助類藥物。這就是第二階梯的治痛階段。③對于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等) , 同時也要視病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。這就是第三階梯的治痛階段。以上三階梯治痛方案的基本內容,可以簡化為圖1 所示。

                                                                         圖1 三階梯治痛用藥方案



                  6 “三階梯治痛”的基本原則
                          掌握了上述三階梯治痛方案的基本內容之后,在臨床實踐中還要特別強調的是,必須遵循三階梯用藥的基本原則去進行治痛。
                          6.1 按階梯給藥 一般情況下, 應視癌痛患者求治時的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提升投藥檔次。但對于癌痛進展較快的病人, 早期甚至在藥物治療的最初階段, 也不妨使用阿片類止痛藥迅速治痛。
                          6.2 無創給藥 絕大多數病人均可通過口服用藥的途徑, 使癌痛得到90 % 以上的有效緩解。對于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經皮貼敷阿片類制劑等無創措施, 都能收到很好的治痛效果。
                          6.3 按時給藥 人們通常服用止痛藥的習慣是, 什么時候有疼痛的感覺, 就什么時候用藥, 醫學上把這種服藥方式稱作為“必要時服用”(SOS) 。而三階梯治痛原則則要求患者必須按時
                  服藥。其理論基礎是依據不同藥物的藥代動力學特點和在體內代謝過程中出現的最佳藥物作用峰谷比, 明確藥物的起效、血藥濃度水平高峰和有效的治痛藥物水平持續時間的長短, 并據此來確保癌痛病人在用藥期間始終保持在無痛或基本無痛的高水準療效上。這種科學的、規范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥物起效之前病人要忍受相當長一段時間的痛苦之瘧。
                          6.4 個體化給藥 由于病情程度、疼痛部位及性質和個體差異等方面的諸多原因, 能夠提供最大止痛效果的阿片類藥物的使用劑量具有很大程度的個體差異性。當癌痛不能被很好控制時, 不要忘記允許繼續增加藥量的可能性。對于不同癌痛病人個體而言, 最大的治痛劑量可以完全是不同的, 則用其它類藥物那種等齊化一的常規處方劑量去向病人投放藥物。否,治痛效果將會大打折扣。
                          6.5 注意具體治療細節 三階梯治痛方案雖然具備比較簡單、經濟、便捷和有效等特點, 但執行起來它又是一個科學、合理、規范的綜合性“系統工程”。因此, 在整個實施過程中, 要求醫護人員必須密切注意各個具體的治療細節, 認真觀察療效和反應,監護服藥的全過程,尤其是對有些治痛效果不理想或出現不良反應時, 要注意查找和分析各個服藥環節上的相關問題, 包括病人本身的精神、心理或情緒因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解決。特別值得提出來的是, 對于有的過分焦慮的病人和對藥物反應比預期效果差的病人, 更要予以特別關注。只有做到以上這些, 才能使三階梯治痛收到更為理想的臨床療效。(未完待續)


                   

                  相關閱讀:
                  網站熱門點閱:
                  [社工活動]姑息醫學大會首開先河 社會工作服務成功亮相 (點閱數:212086)
                  [社工活動]2015年寧養社工&義工赴港交流培訓團 (點閱數:79731)
                  [社工活動](課程及講師)香港醫院管理局進修學院 ——「寧養服務」社工人員及資深義工交流課程 (點閱數:53240)
                  [世界寧養日]傳承大醫之愛,守望夕陽之美 (點閱數:51844)
                  [世界寧養日]寧養日社區宣傳與觀影活動 (點閱數:41005)
                  [世界寧養日]紀念世界寧養日,“人間有情”送鄉村——山西寧養院 (點閱數:39189)
                  [世界寧養日]生命遠行 真情相伴——暨蘭州寧養院宣傳活動 (點閱數:38085)
                  [社工活動]香港醫院管理局進修學院 ——「寧養服務」社工人員及資深義工交流課程 (點閱數:36650)
                  [社工活動]首屆『姑息治療與臨終關懷社會工作者資格培訓暨繼續教育』項目--第十一屆全國癌癥康復與姑息醫學大會 (點閱數:34198)
                  [社工活動](學員感想)2013年寧養社工&義工赴港交流培訓團 (點閱數:33045)

                  国产三级级在线电影