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                  癌痛的藥物治療和三階梯指導原則(二)
                  發布單位:全國寧養辦 發布時間:2008-6-23

                                                                                 孫建純   王莉

                          在上一期的這個欄目里,介紹了有關疼痛和癌痛治療學方面的基礎知識。下面,我們就進一步對癌痛進行藥物治療的具體措施、方法和所應注意的相關事項作以講述。
                  1、 癌癥患者的疼痛評估
                          對于癌癥病人進行藥物治療前, 以及其后的治療過程中, 醫護人員都應當對他們的疼痛作出恰如其分的正確評估,以便選擇適當的治療藥物和隨時評價治痛效果。由于至今尚無判斷疼痛的理化學等方面的客觀臨床指標, 因此, 目前對疼痛部位、程度和性質的評估方法, 主要是依靠詳細詢問病史和系統的全面身體檢查。國際上評價疼痛程度的量表有許多種。臨床上可以根據實際需要,選擇醫務人員易于使用、患者能夠接受, 且結果比較可靠、觀察過程中可重復性較高的方法, 去對病人的疼痛加以記錄。對于廣大基層醫院醫生,不妨采用一種簡易綜合量表去評價病人的疼痛程度(如下圖),它從疼痛評分和語言描述等方面,可以相互轉換,一目了然。
                                                             圖1 疼痛程度評價簡易綜合量表



                          在評估病人的癌痛程度時, 需要注意的首要問題是, 必須相信病人的主訴,然后再依據全身檢查和現有的臨床檢測報告進行科學的綜合判斷, 運用所掌握的疼痛病因、病理生理和腫瘤學方面的相關信息,去加以診斷和鑒別診斷之后,才能全面、科學、客觀地對癌痛作出正確評價, 以便制訂治療計劃和確定治痛方案。
                  2、癌痛的藥物治療
                          可以這樣講, 在現有的諸多癌痛治療手段中, 藥物治療是基礎。必須堅定這樣一個信念,只要嚴格、科學、規范地按照世界衛生組織推薦的三階梯治療癌痛方案行事,絕大多數癌癥病人的疼痛都能夠得到有效的緩解。
                  藥物治痛效果好壞的關鍵,在于用最短的時間去確定癌痛病人的個體化用藥劑量。既能發揮最大的治痛強度,又能使其不良反應降低到最低程度的藥物劑量,這個劑量就是所謂的個體化藥量—臨床治痛藥物的最佳“切入點”。個體化藥量還要堅持從最小的劑量開始服用,但必須強調的是從一開始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量。“臨床滴定”。一般情況下,臨床滴定過程應當醫學上把這個最佳的個體化藥量案。探尋過程,稱之為“ 在24~72 小時內完成,達到所謂的快速滴定要求。當然,在此后的治痛過程中, 還要及時評估止痛效果、藥物的不良反應以及病人耐受情況, 以便隨時調整藥物品種、治痛劑量和治療方案。
                  3 、治療癌痛的藥物品種和使用技巧
                          如前所述, 藥物療法是治療癌痛措施中最為基本的手段, 其特點是治痛好、顯效快、作用確切,服藥過程既安全又經濟。由于不同品種藥物的鎮痛機制不同,臨床使用的方法和技巧也有差別,對不同性質或部位的治痛療效也是不同的。下面就按各種鎮痛藥物的治痛機制、作用原理、使用方法作以分述,以便使臨床用藥更加合理,使治痛效果更為理想。
                  3.1 非阿片類止痛藥是指不含皮質激素而具備抗炎、鎮痛和解熱作用的一類藥物,為輕、中度癌痛治療的首選藥物。臨床上統稱為非甾體類鎮痛藥。
                          3.1.1 藥理作用    此類藥物是通過抑制體內環氧化酶(COX) 的活性而進一步阻斷花生四烯酸合成為前列腺素,從而使產生炎癥反應的前列腺素減少, 進而抑制局部炎癥和鎮痛, 因此它的主要藥理作用是在外周的疼痛部位。雖然這類藥物對中樞神經系統也具有某些活性, 但與阿片類藥物所不同的是, 它們不與阿片受體相結合。這也就是說,非甾體類藥物的鎮痛途徑與阿片類藥物有著本質性的區別。也正因為這一點,臨床上常將非甾體類藥物與阿片類藥物聯合使用,可以產生很好的協同作用,從而使治痛效果大大增強。這一點就解釋了對各種臨床癌癥合并有骨轉移的病人,采取阿片類與非甾體類藥物伍用治療骨痛時的治痛效果尤為明顯的原因。
                          3.1.2 使用方法和注意事項    非甾體類藥物大多是以口服為主, 長期服用很少出現依賴性或耐藥性, 所以在癌痛的治療藥物中占有十分重要的位置。作為第一階梯治痛的主打藥物, 它又常常是癌癥病人疼痛初起時首先服用的止痛藥;而在隨后的病程延長和病情變化的過程中,伴隨疼痛的加重進入第二或第三階梯治痛時,也往往需要同時服用非甾體類藥物以增強治痛效果。臨床上常會伴隨著一些不良反應的發生,如胃腸道的不良反應、肝腎功能障礙、潛在的出血傾向等等,這些又都是影響病人服用非甾體類治痛藥的重要因素。還需要特別指出的一點是,非甾體類藥物的鎮痛作用具有“封頂現象”,即這類藥物鎮痛劑量是有限的。也就是說,當一種藥物的有效鎮痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量, 其鎮痛效果并不能得到相應的增強, 而不良反應和毒副作用卻有明顯的增加, 臨床上把這種情況也稱之為“天花板效應”。這就提示我們在臨床治痛過程中, 當服用一種非甾體類藥物劑量達到最高限量后, 治痛效果并不理想時, 不要再無限制地增加用藥劑量, 而應改用另一種藥物治痛, 否則效果將適得其反; 另外, 也不要選用兩種以上的非甾體類藥物同時使用,以減少不良反應和毒副作用的發生。
                          臨床上還有一個非常有趣的現象是,當應用一種非甾體類藥物進行治痛無效時,更換另一種非甾體類藥物繼續治痛則完全可能有效。因此, 不要由于某種藥物治痛效果不理想, 就輕易地舍棄對其他非甾體類藥物的選用和信心。
                          3.1.3 常用藥物簡介    ①對乙酰氨基酚: 也就是人們所熟知的撲熱息痛。對解熱鎮痛十分有效。口服后在胃腸道迅速吸收, 半小時至1 小時即可達到血藥濃度高峰, 其鎮痛作用緩和而持久, 強度略高于阿司匹林。與其他非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,而且幾乎不對血小板產生凝集抑制作用。所以治療劑量的撲熱息痛其不良反應較輕。該藥不刺激胃黏膜,也可以用于對阿司匹林過敏者。
                  撲熱息痛主要用于各類輕度至中度的癌痛,也是與阿片類藥物聯合服用機會最多的藥物,所以在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。常規用量為500~1 000 mg/ 次,每6~8 小時服用1次,每日總量不宜超過4 g(即“封頂”劑量) 。對有慢性酒精中毒或肝臟疾患病人則要慎用。②雙氯酚酸鈉:商品名為雙氯滅痛或奧貝。具有良好的解熱鎮痛作用。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結合力,血藥濃度在2 小時內可達高峰。臨床上常用的劑型有25 mg 或50 mg 的腸溶片和100 mg 的緩釋片,成人用量為每次50~100 mg ,每日最大劑量不宜超過300 mg。該藥尤其適用于炎性疼痛和轉移性骨痛。不良反應主要是胃腸道的不適應性及肝臟損害,用藥過程中出現肝功異常者應及時停藥。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮痛藥, 其鎮痛強度較阿司匹林、對乙酰氨基酚等為強。其口服后生物利用度在80 %以上,胃腸道的不良反應小于阿司匹林或消炎痛等非甾體類藥物。常規治痛劑量在200~600 mg ,4~6 小時口服1 次,每日總量不宜超過3 200 mg。對其他非甾體類藥物耐受性差者, 對布洛芬可有良好的耐受性。④羅非昔布:商品名為萬絡。其最大優點是對胃腸道的安全性大大增加,對血小板的凝集影響也相對較弱。臨床多用于合并骨轉移所導致的骨痛,療效明顯。常用劑量為1215~25 mg/ 次,1次/ d 即可。服用過程中可能與其他非甾體類藥物有交叉性過敏反應,同時要注意對肝腎功能可能導致的直接或間接性損害。⑤塞來昔布: 商品名西樂葆。這也是一種新型骨關節治痛藥, 基本不影響胃腸道、血小板以及腎臟功能。口服后吸收迅速,治療癌性骨痛效果良好。每12 小時服用200~400 mg 即可,每日用量不宜超過800 mg。本品系從國外進口的新藥,價格較貴,可作為常規非甾體類藥物的替代藥選用。

                  3.2 弱阿片類止痛藥這是一組以可待因為典型代表的阿片類藥物, 主要用于對中等程度疼痛或部分重度疼痛的治療,是第二階梯治痛階段的“主打”藥品。
                          3.2.1 藥理作用    阿片類藥物是指任何天然的或人工合成的、對機體能夠產生類似嗎啡效應的一大類藥物。依據其臨床治痛強度,又分為弱阿片和強阿片兩類止痛藥。但無論是弱阿片類還是強阿片類止痛藥,其藥理作用和藥代動力學基礎都是一樣的。其臨床治痛機制均是源于對中樞神經系統以及痛覺傳出和傳入神經的作用所產生并發揮出鎮痛效應,而不象非甾體類止痛藥那樣是作用于機體外周的疼痛部位。因此,這類止痛藥的鎮痛強度均較非阿片類止痛藥要大得多,這也正是把它們定位于第二或第三階梯用藥的道理所在。
                          3.2.2 使用方法和注意事項    弱阿片類藥物在治療癌痛時也基本都是采用口服, 而且價格低廉、用法方便。它也與強阿片類止痛藥一樣, 臨床上的個體需要量差異較大, 個體化劑量無“天花板效應”,可因人而異地根據個體止痛需要去逐漸增加劑量。其不良反應也是所有阿片類藥物都具有的通常不耐受性,即惡心、嘔吐、便秘、頭暈、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外, 其他不良反應隨時間的延長可逐漸減輕, 以至消失。由于這類藥物治痛強度較阿片類藥物為弱,其毒副作用也較強阿片類相對為輕。臨床上與非阿片類治痛藥伍用,同樣可以起到很好的協同作用,大大提高治痛效果。
                          3.2.3 常用藥物簡介    ①可待因: 是阿片中的天然成分, 其止痛強度僅為嗎啡的1/ 12。本品口服吸收較好,生物利用度在40 %以上,其止痛作用主要是通過在體內部分生物轉化成嗎啡而產生。臨床上通常采用每4~6 小時投予30~60 mg ,一般對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。本品尤其適合用于肺癌疼痛的病人,服藥后既可鎮痛又能止咳。若與非甾體類藥物聯合使用, 治痛效果更佳。在普通藥店即能購到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥, 就是可待因與撲熱息痛的復合制劑。服用可待因的不良反應與嗎啡大同小異, 但較嗎啡為輕, 也很少有呼吸抑制的發生。②強痛定: 學名稱鹽酸布桂嗪, 是一種人工合成具有弱阿片類藥物性質和強度的速效中度止痛藥, 其鎮痛強度為嗎啡的1/ 3 ,比一般非甾體類藥物(如阿司匹林、氨基比林) 強4~20 倍。本品對皮膚黏膜和四肢骨關節的疼痛抑制作用尤其明顯, 但對內臟器官的鎮痛效果較差。每次口服30~60mg , 30 分鐘內即可起效, 治痛效果可維持3~6 小時。與嗎啡相比, 強痛定雖不易成癮, 但可有不同程度的耐受性。該藥被藥監部門列入特殊管理的一類精神類藥品, 因此必須按照國家有關管理條例的規定使用, 杜絕亂用或濫用。③曲馬多: 商品名為舒敏, 也是一種人工合成的中樞性鎮靜藥, 本品口服后吸收良好,其生物利用度可達80%左右,若按嗎啡效價的1/ 4~1/ 10 比照投藥, 對中、重度疼痛都能收到明顯療效, 而且一般不會發生呼吸抑制。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者可每6 小時服用50~100 mg , 后者可每12 小時服用100~200 mg , 每日總量不宜超過400 mg。病人服藥后可能產生一過性低血壓,因此應囑患者靜臥30~40 分鐘再起床,以免發生直立性虛脫。
                  (未完待續)


                   

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