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                  晚期癌癥病人的綜合治療 —— 結合姑息治療和腫瘤治療的路向
                  發布單位:全國寧養辦 發布時間:2016-10-31

                  —— 香港大學李嘉誠醫學院臨床腫瘤科助理教授林泰忠醫生

                   

                    過去幾年,在姑息或紓緩治療與腫瘤治療綜合結合方面的研究,有很多鼓勵性的發展。外國相關研究早已表明,對于晚期癌癥病人,早期進入紓緩治療能夠有效改善病人的生活素質,并且有機會延長壽命。而先進行腫瘤治療、最后才轉介姑息治療的傳統模式,容易忽略病人早期的精神狀況,甚至可能導致過度治療。

                    腫瘤治療和姑息治療不應獨立開來,應同步進行。香港大學李嘉誠醫學院臨床腫瘤科的助理教授林泰忠醫生,詳細分析了兩種治療結合的優勢,并建議把這種綜合治療作為寧養項目未來發展的重點。

                  腫瘤治療和姑息治療,缺一不可

                    我們經常要服務晚期癌癥病人,亦知道癌癥病人需要癌癥的治療。在過去五到十年治抗癌治療的發展非常快,而病人選擇的藥物和治療的方案都以倍數增加,效果也明顯改善。晚期病人的存活期也大大延長了,可是當中的治療的復雜性,治療的風險和費用也大大地上升。晚期病患還有他們的家人,長時間承受很大的壓力,而醫護人員,尤其腫瘤科的醫護人員都挺累的,工作量很大,可以跟病人慢慢談的時間其實越來越少。專業方面,我們也越來越明白,病人的需要不光是腫瘤的控制。在世界衛生組織說得非常清楚,姑息治療或者臨終,或者是紓緩治療,是整個癌癥治療里面一個絕對不可以缺少的范圍。病人的需要,當然有身體上的需要,要止痛,控制各種各樣的癥狀。除了身體癥狀的控制之外,我們知道他們在心理上或者社會上、精神上、靈性上的需要,也要得到照顧。而這方面的照顧,不光是醫生、護士也可以完全滿足他們的需要。我們要采取團隊的方法,去滿足病人和他們整個家庭的需要。那我們的問題就是如何把腫瘤治療和姑息治療兩方面更好地結合。

                   

                   

                  傳統模式的局限:腫瘤治療為主,姑息治療滯后

                   

                    我們知道在傳統的模式,診斷的末期癌癥之后,基本上都是以腫瘤的治療為主,直到最后就是沒有什么選擇之后,那就會轉接到寧養院或者是姑息治療。病人最后死亡之后,進行哀傷輔導。我們知道這個模式的問題是:其實病人在接受癌癥治療的過程,他們有時候在臨終階段之前已出現很多的癥狀:身體上的痛苦、心靈上的壓力或者家人的壓力,還有經常有危機的出現,病情轉變、住院的次數越來越多,直到最后病人過世。病人過世之后,家人要面對哀傷,還有一段相當長的時間才可以恢復。因此,我們知道傳統的模式的局限:如果把姑息治療局限在臨終的階段,病人在臨終之前會有很長時間去面對壓力與痛苦;他沒有得到很好的照顧。在整個抗癌過程,治療會越來越長,而這過程里面,我們不知道什么時候才是停止治療的最好時機,也可能出現過度治療,家屬出現長期承受壓力痛苦的情況。太遲轉介病人,病人的癥狀將長時間不受控制,有效的姑息治療不能提早地應用。

                    有些病人甚至是醫護人員也有一個誤解,就是覺得姑息治療是姑息治療,腫瘤治療是腫瘤治療,兩種治療是分開的,不可以同時提供。可是,這不是最好的方案;病人會以為放棄抗癌治療才可以得到寧養治療,這不是最準確的了解。正正因為最后期才進行轉介,有些病人也會覺得姑息治療是在等死啊。有時候病人出現抗拒姑息治療的情況,導致接受寧養服務的覆蓋率偏低。

                   

                   

                  紓緩治療和腫瘤治療,二者可兼得

                   

                    最近五到十年,在國際上,曹主任 (注:汕頭大學醫學院第一附屬醫院寧養院) 也講到國家也意識到這方面的需要,我們要更早地提出紓緩治療與腫瘤治療的結合,就是陰陽結合。

                    我們知道在初期診斷癌癥的時候,傳統上在最后才提供姑息治療,可是,我們知道應該更早地在早期轉介紓緩治療,把姑息治療從臨終的時候,提前到病人接受腫瘤治療的期間,一并提供紓緩治療,這是為了減輕病人的痛苦,支持他們的家人。還有,很多事情可以提早討論的,例如病人對臨終有什么擔憂、有什么要求 (比方說,在家里過世)。另外,我們也可以更早地改善患者與家人的溝通。當病人死亡之后,家人所承受的痛苦也會相對減輕。紓緩治療與腫瘤治療并沒有矛盾,應該同步進行。若我們更早地提供紓緩治療,可以很有效地減少過度的治療、提高生活素質、減少情緒上的抑郁,甚至是延長病人的生存時間。

                   

                  研究佐證:早期進入紓緩治療有助改善病人生活素質延長壽命

                   

                    接下來我們很快地看看現在醫學上的證據,外國在這方面已發表了高水平的研究,就是一個隨機對照組的研究。這方面的研究最起碼有7個,我只挑了其中最重要的五個,我們很快的看看。這些發表的論文、都刊登在非常重要的雜志:有New England的新英格蘭雜志、Lancet、Jama。

                   

                    

                  第一個研究,大家都認識,就是Temelet al麻省總醫院在2010年發表的研究。這是非常簡單的研究,探究如果我們提供早期紓緩治療給肺癌病人 (就是在發現第四期肺癌的首三周之前,除了開展抗癌治療以外,同時開展舒緩治療),會不會對病人的癥狀、生活質素有改善。這是非常簡單的、隨機對照組的研究。那提供紓緩治療的內容是什么?病人還沒有步入臨終的時候,他們也有很多的需要 … 除了癥狀控制之外,病人也會對第四期癌癥的了解、它的本質、他的預后和治療目標,希望有更清楚及準確的認識。這個 (早期紓緩) 治療也幫助病人做出治療的決定,就是什么時候做治療、什么時候應該停止治療。另外,也可以幫助家人和家屬面對疾病的挑戰,為他們帶來生活的改變。此外,有需要的話,紓緩治療組可以將病人轉介到相關的專業人士,提供其他的專業的幫助。這些結果,大家都很了解。12個星期之后,那些提供早期紓緩服務的病人,他們的生活素質很明顯地得到提升,而且他們的抑郁、焦慮、生活素質都得到改善。

                    一些很重要的數據,非常特別,就是雖然很多病人對自己的病情很了解 (就是由八成以上的病人非常準確的知道自己的癌癥是治不好的),當他們準確地知道病情,并沒有為他們帶來更大的憂慮,反而他們的心情變得更好。我覺得這個很重要,我們百思如何運用技巧,想把壞消息告訴病人和他們的家庭。其實,這可以幫助病人減低他們的焦慮。我們也知道,身體好,心情好,壽命也延長。這是很重要的發現,因為這個延長的幅度是挺大的,延長兩個多月。這是什么樣的概念?就是化療打得很辛苦,打6針、8針、10針的化療,平均的壽命,也只不過是延長兩個月而已。這個整體生命的延長,是個非常重要的發現,一點都不簡單。病人在臨終的時候,進入ICU,或者不需要過度的臨終治療,風險也可以減低。一個月之前,2016年最新的ASCO會議也說明 (注:美國臨床腫瘤學會年會),除了肺癌病人之外,同一個中心的數據顯示這種早期的紓緩治療,除了肺癌患者,對腸胃道癌癥病人也是有效的。不單是對病人有用,對病人的整個家庭成員的情緒、生活素質都有幫助。我們不光是幫助病人,對整個家庭也帶來莫大的好處。

                   

                    

                    有人會懷疑,如果我們過早提供紓緩治療,會不會影響病人的抗癌治療?這個后續的補充的數據,發現早期接受紓緩治療的病人,他們沒有減少對抗腫癌治療,更重要的是早期紓緩治療的病人,可在更適合的時間停止化療。我們發現病人死亡前60天,他們對沒有用、沒有效的化學治療的風險減低一半,就是在病人在最后一、兩個月時間,可以盡量減少化療帶來的副作用。

                    除了在美國麻省之外,另外一個很重要的研究在Lancet發表,就是在加拿大Ontario安大略省,有很多華人的一個省份。他們是一個24個化療中心綜合的研究,400多個病人參加。加拿大的制度與我們大陸有點不同,和香港有點相同,就是大部分是政府提供的公營非謀利的治療。他們的模式是以病人和家屬為中心,有腫瘤科和腫瘤科的門診,還有很好的家庭醫生的網絡,很好的社區支援。他們的研究是如果病人隨機分配進入早期紓緩綜合的紓緩治療,與常規的治療比較,是沒有分別。他們的早期紓緩治療,除了醫生的門診復診之外,紓緩治療沒有起到很大的作用。他們有很好的護士網絡,很好的護士跟進,對病人也有非常系統的評估,護士成為整合醫院與社區醫療資源的一個中心點。這個研究結果很勵志,病人的生活素質、他們的癥狀、他們的情緒以及各方面的癥狀,都有明顯的改善。

                    第三個與第四個研究也是在美國新英格蘭發表的,這研究很特別,就是與醫生無關的,全都是護士提供的紓緩治療。這個教育性的治療是由專科護士提供給剛剛確診癌癥首個月的病人,護士給他們安排每周一次的課程 (為期四周),教導他們如何解決生活的困難、如何溝通、如何管理自己的病癥、以及如何盡早的安排自己的身后事或者臨終的安排。之后,每個月打一次電話跟進。這個由護士主理、不需要醫生的治療,顯示病人的生活素質明顯提高,抑郁風險也下降了。護士主導的提早進行的紓緩護理治療,也有機會延長整體的存活時間到5個多月。很明顯地、很大幅度的改善。這個研究的第三期是在隨機、最早期的紓緩研究,看看一個月之內或者三個月或以后的紓緩治療有沒有分別。研究發現,紓緩治療在第一個月或者第三個月開始,其實差不多。我們也發現,如果在早期提供紓緩治療,再一次證明可以延長整體的存活時間達到5個多、6個月,有非常明顯的改善。

                    最后,第五個研究是在美國科羅拉多州發表的,這個比較特別,這個不是早期的紓緩治療研究,主要是針對比較后期、癥狀比較嚴重的500多位住院病人。研究顯示,如果病人的情況嚴重,需要住院,在病人住院期間所提供的紓緩治療的咨詢,可減低醫療的成本,亦可提高病人對醫護人員的滿意度,改善雙方溝通。如果在后期才進行紓緩治療,研究顯示對病人的病癥、生活素質、存活率,沒有辦法改善。這個研究是反面的,就是說如果我們太晚才開始進行紓緩治療,治療效果沒有早開始那么好。

                    總結來說,研究的水準非常高,也有一致性。如果我們在早期進行綜合的紓緩治療,可提高家人和家庭成員的生活素質,減少他們憂郁的風險,降低成本,改善病人的溝通,而且不會影響他們的抗癌治療,可能延長存活時間。很多模式都可以推行,不一定是透過醫生,利用門診、電話,以及社區的支持均可,都是有效的。我們需要素質非常高的團隊配合,才可達到這么理想的效果。香港的經驗就是,我們的覆蓋率是挺好的,也感謝李嘉誠基金會的支持,在全香港十個地方都有日間寧養中心。香港很特別,大概三成的臨床腫瘤科醫生擁有兩個專科的資格,腫瘤科和紓緩治療醫學,而香港醫院管理局也很大力地推動專科紓緩治療及寧養治療護士的培訓。我們的人手依然是非常的不足夠,雖然我們的覆蓋率是可以,但是在綜合、早期、完整的結合的治療方面,我們的人手還是不足夠的。我在這里提個不是很成熟的建議,就是希望如果允許的話,有好的計劃書,也與李嘉誠基金會一起合作,推動更早、更全面的舒緩治療合作的結合。

                   

                  高水平紓緩治療,有賴于完善的研究培訓系統

                    

                    除了推動更好的服務之外,非常重要的是進行研究。剛才說的五個研究,全部都不在亞洲,也不在歐洲,全部都在北美洲進行的。我們的社會的文化與北美洲非常不同,那我們如何對我們的病人提供最好的服務?一定要透過研究。有臺灣的研究,說明其中一個高風險組別,癌癥病人自殺的風險較外國人高出六倍到七倍,這個比例非常高。我們如何更好地服務華人地區的病人?一定要透過研究,也需要透過李嘉誠基金會這個網絡。

                    再補充一點,李教授的分享(注:李詠梅教授,香港大學李嘉誠醫學院臨床腫瘤學系系主任),是香港大學與深圳政府合作的有一個非常有趣、也挺辛苦的試驗,一個研究。如果把香港的管理制度帶到內地的話,可能嗎?如果把香港的制度,不光是文化,還有更重要的是整個醫療管理的制度、醫保的系統,還有醫護人員的培訓系統帶到深圳的話,我們可以達到國際先進的水平。比方說,我們臨終 (不進行) 心肺復蘇的比例,家屬簽署同意書的比例達到九成六,而在臨終一個月之前接受沒有效果的化療比例的風險,可以減低到百分之十。這些都是世界上先進的數據,說明只要有好的研究、好的培訓、好的系統,是完全可以在內地實現高水平的紓緩治療。

                   

                   

                    放眼內地,李嘉誠基金會在過去15年進行了非常有意義的工作,這網絡是非常好的。我建議下一步,我們如何把醫療系統和寧養系統更好的結合,這是我們未來的發展方向。如何在我們這個系統、這個網絡之內,再帶來研究的計劃,才是我們發現新的、更好的寧養模式,是我們重中之重的任務。

                    最后,提供更早、更好的結合模式,是現在國際腫瘤治療的標準。過去15年,香港和內地有很好的紓緩治療的基礎,而未來,我鼓勵做研究,如何把這個綜合治療更好地結合是我們未來發展的重點。

                    最后感謝的是,我自己做醫生已有十年,有五年時間都是在李嘉誠基金會,還有在醫院管理局的紓緩治療里面工作,身體都流滿了寧養的血液。我在這個中秋節當夜班,曾經有三個中秋節是在醫院陪著病人一起過的,我看在座也有很多同道都是這樣的。癌癥患者是我們的病人,我也視他們為朋友,是家人。我的孩子和我一起去探訪病人,與我的病人在一起。那時候他才半歲,現在他都6歲、7歲了。

                  非常感謝病人對我的信任,還有李嘉誠基金會提供的非常有意義的網絡系統給我們同道,也希望在未來日子里面,香港、內地有更多的合作,把寧養服務推到下一個更高的水平。

                   

                  (鳴謝:香港大學李嘉誠醫學院臨床腫瘤科助理教授林泰忠醫生于2016年6月29日參加由全國寧養辦于汕頭舉行的內地與香港寧養服務交流會,分享視頻經整理,形成文字,獲林醫生同意發布,謹此致謝。文中小標題由編輯總結,不屬林醫生的講話內容;文中部分插圖來源于網絡。)


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